“Tengo dolor abdominal bajo desde hace tiempo, pero ha ido empeorando progresivamente, llegando en ocasiones a ser realmente insoportable. La mayor parte de las veces coincide con la regla, pero otras no tiene nada que ver, e incluso en ocasiones siento dolor pélvico con las relaciones o al ir al baño…además llevo tiempo buscando embarazo sin conseguirlo… ¿qué me pasa?”
Cuando una paciente se sienta delante nuestro en la consulta y nos cuenta este tipo de síntomas, los ginecólogos nos debemos poner alerta ante un posible cuadro de endometriosis. Pero su diagnóstico no es siempre tan sencillo y a menudo las mujeres llevan años con el dolor consultando en distintos especialistas sin llegar a un diagnóstico.
Pero… ¿qué es en realidad la endometriosis?
Se define como una enfermedad inflamatoria crónica hormonodependiente de origen ginecológico que consiste en la implantación del tejido endometrial fuera de la cavidad uterina en mujeres en edad reproductiva.
Existen distintas teorías sobre su origen, siendo la más aceptada la de la menstruación retrógrada. Según ésta, durante la menstruación se produce paso de tejido endometrial a la cavidad abdominal a través de las trompas de Falopio. Esto sucede en todas las mujeres y lo habitual es que los propios sistemas de defensa del cuerpo eliminen dicho tejido, pero en una proporción, sin saberse muy bien por qué, este tejido persiste.
Según donde asiente este tejido podremos observar distintos tipos de lesiones: implantes sobre la superficie del peritoneo (sólo visibles durante cirugía abdominal), endometriomas (quistes en los ovarios visibles por ecografia), endometriosis profunda (lesiones que infiltran el peritoneo y generan fibrosis con posibilidad de afectación de otros órganos) o adenomiosis (infiltración de la capa muscular del útero).
Existen distintas pruebas de imagen que pueden ayudarnos con el diagnóstico, siendo la más importante la ecografía transvaginal. Con ella podemos diagnosticar endometriomas, adenomiosis e incluso nódulos de endometriosis profunda. Sería recomendable valorar en consulta la ausencia de dilatación de las vías urinarias mediante una ecografía vía abdominal, ya que en caso de observarse una dilatación traduciría una afectación de las mismas. Si la clínica nos orienta a endometriosis profunda pero no es diagnosticada mediante la exploración y la ecografía podría realizarse una resonancia pélvica con gel. En caso de que sospechemos afectación de otros órganos habría que realizar pruebas de imagen dirigidas a su diagnóstico.
El síntoma más característico es el dolor.
Habitualmente se trata de un dolor abdominal bajo en relación con la menstruación. El dolor suele empezar unos días antes del sangrado manteniéndose unos días después, no mejora con los analgésicos habituales y va empeorando con los años. Otras veces el dolor puede coincidir con la ovulación o no tener ninguna relación con el ciclo. En caso de endometriosis profunda puede existir dolor pélvico con las relaciones sexuales o al realizar deposiciones. Aunque hay que precisar que la extensión de la endometriosis no se relaciona con la severidad del dolor.
Es muy importante saber identificar adecuadamente los síntomas que presenta cada paciente para poder llevar a cabo un diagnóstico correcto. Además de la clínica, la exploración ginecológica puede mostrar hallazgos que nos orientan al diagnóstico. Podemos encontrar nódulos violáceos en el fondo de la vagina, un cérvix lateralizado, nódulos dolorosos o tensión a la palpación de los ligamentos uterosacros, palpación de una masa pélvica…
El objetivo del tratamiento es controlar el dolor. Dado que en buena parte de las ocasiones el dolor no responde a antiinflamatorios, la primera línea de tratamiento son los anticonceptivos hormonales, ya sean combinados (pastillas, parches, anillo vaginal) o sólo gestágenos (pastillas, implante subcutáneo, DIU hormonal). Existen además complementos alimenticios a base de N-acetilcisteína que pueden ser de utilidad. Como último escalón del tratamiento médico estaría la inducción de la menopausia mediante la administración de análogos de la GnRH habitualmente añadiendo terapia add back para evitar los efectos secundarios derivados de una menopausia precoz.
Si el dolor persiste a pesar del tratamiento médico o si éste está contraindicado, y si tenemos un endometrioma grande o una obstrucción intestinal o del tracto urinario la indicación será la cirugía. El objetivo inicial del tratamiento quirúrgico es la eliminación de todas las lesiones endometriósicas tratando de preservar el útero y la mayor cantidad de tejido ovárico posible para preservar la producción hormonal y la fertilidad.
También afecta a la fertilidad.
Porque en la endometriosis no todo es dolor, también la fertilidad puede verse comprometida. Existe un ambiente inflamatorio y una distorsión de la anatomía. Además, la cantidad y la calidad de los ovocitos está disminuidas y la receptividad endometrial es menor.
En mujeres con endometriosis que llevan buscando gestación durante unos 6 meses sin conseguirlo estaría recomendado realizar un estudio de fertilidad. Salvo excepciones, es preferible no operar a mujeres que buscan gestación, ya que con la cirugía sobre el ovario la reserva ovárica puede verse reducida.
En no pocas ocasiones las pacientes con endometriosis tienen que acabar recurriendo a una técnica de Reproducción Asistida para conseguir un embarazo. La técnica indicada sería la Fecundación In Vitro, aunque suele tener menor tasa de éxito que en esterilidades por otras causas, debido principalmente a la disminución de la reserva ovárica y de la calidad ovocitaria. Como consecuencia de esto en algunos casos puede ser necesario recurrir a la donación de ovocitos.
Cuando nos encontremos con una paciente con endometriosis, además de intentar controlar su dolor, deberemos informarle de cómo puede influir la enfermedad en su futuro reproductivo. En estas mujeres, sobre todo cuando no contemplan un embarazo a corto plazo, puede ser de gran interés la realización de una preservación de ovocitos propios a los que tengan opción de recurrir en el futuro en el caso de que no consigan una gestación de manera espontánea.
Nagore Barbadillo. Ginecóloga.