Cáncer de mama. Continuemos luchando

Si se sigue luchando e investigando, el cáncer de mama llegará a ser un puro problema médico, una simple enfermedad crónica.

José Luis De Pablo, Jefe del Servicio de Ginecología del Hospital Universitario de Txagorritxu hasta hace unos pocos años y especialista en patología mamaria nos explica como ha vivido la evolución del cáncer de mama. La visión de uno de los mejores especialistas de este país nos lleva a entender una enfermedad que a muchos de nosotros nos toca de cerca.

 

Cáncer de Mama – Continuemos Luchando

Históricamente el cáncer de mama es conocido desde la antigüedad, Egipto 1.600 a.C., papiro de Edwin Smith (cauterizando el tumor con tenazas de fuego), papiro de Ebers, descripciones de la época de Hipócrates. Pero empezaron a encontrarse avances importantes en el siglo XVII con los trabajos anatomo-quirúrgicos de la escuela francesa (cirujanos Jean Louis Petit y Benjamín Bell). Estos avances fueron continuados por William Stewart Halsted, al que todos hemos considerado el padre de la cirugía de la mama con su conocida mastectomia radical de Halsted.

Existen, según su origen, tres tipos de cáncer de mama: Esporádico sin antecedentes familiares (70 y el 80%);  Familiar: con antecedentes familiares, pero no atribuibles a genética (15-20%) y Hereditario: atribuidos más de un 35% a mutaciones (BRCA1 y BRCA2 -Breast Cancer susceptibility  gen/protein-) y que supone un 5 a un 10%.

El cáncer de mama se ha incrementado en grado notable en todo el mundo, sobre todo en países occidentales y este crecimiento permanece, a pesar de que existen mejores instrumentos de diagnóstico, diversos programas de detección temprana, mejores tratamientos y mayor conocimiento de los factores de riesgo.

El cáncer de mama es en España el tumor femenino con mayor incidencia (I) (29%), mortalidad (M) (15,5%)  y prevalencia (P) a 5 años (40,8%) (1).

Como información comparativa, en España en 2012,  las cinco localizaciones más frecuentes de cáncer en la mujer, valorando incidencia, mortalidad y prevalencia son (Informe GLOBOCAN 2012): Mama (I: 29%; M: 15,5%; P: 40,8%), colorrectal (I: 14,9%; M: 15,2%; P: 14,1%),  Cuerpo de útero –endometrio- (I: 5,9%; M: 3,19%; P: 7,6%), Pulmón (I: 5,7%; M: 9,4%; P: 2,1%),  y ovario (I: 3,7%; M: 4,8%; P: 3,1%).  (2)

 

 

Una de cada 8 mujeres puede padecer cáncer de mama diagnosticándose en España, 22.000 nuevos casos/año .

Conocedores de estas cifras, debemos luchar, debemos continuar luchando por mejorar y   conseguir una prevención secundaria más exquisita, con los medios diagnósticos óptimos, que aporten lesiones mínimas las cuales tienen íntima relación con la supervivencia, con cirugías mínimamente invasivas, tratamientos menos agresivos y aportando una mejor calidad de vida.

Para el diagnóstico del cáncer de mama hace 30 años utilizábamos la Mamografía, con inmensas limitaciones diagnósticas,  asociada a la exploración clínica; eran tumoraciones que con la simple inspección se diagnosticaban. La mejora de los medios de imagen para el diagnóstico y la sensibilidad del problema del cáncer de mama, ha hecho de la Mamografía, medio de imagen “gold stand” para el diagnóstico precoz (mujer asintomática). Otras pruebas, cada vez más sofisticadas,  son muy eficaces y en muchas ocasiones necesarias utilizándolas  asociadas a la mamografía (ecografía, resonancia nuclear magnética –RNM-).

Para completar el diagnóstico se debe practicar una Biopsia de la lesión. Si esta es palpable se hace biopsia directamente con aguja gruesa (BAG). Si no es palpable, pequeña, no claramente delimitada a la exploración clínica, microcalcificaciones, distorsiones, etc., hay que recurrir a la (BAG) pero guiados por estereotaxia, o a la biopsia asistida por vacío (BAV).

Las campañas de diagnóstico precoz de cáncer de mama, cuando son poblacionales y perfectamente planificadas, en mujeres a partir de 45-50 años, están dando maravillosos resultados. Cuando comenzó la campaña en la Comunidad Autonómica del Pais Vasco (CAPV) en 1995, la participación en Alava fue del 87,16%, siendo los estándares de Europa contra el cáncer de >65% (aceptable) y >75% (deseable).

Para valorar el pronóstico y la toma de decisiones terapéuticas, siempre nos estuvimos basando en los factores pronósticos clásicos: tamaño tumor (a mayor tamaño peor pronóstico); afectación ganglios axilares (ganglios invadidos por el tumor, peor pronóstico) y grado histológico (peor cuanto mayor es el grado).

Sin aparcar estos factores clásicos, las investigaciones de los años 80 y sobre todo de la última década nos aportan marcadores tumorales que han modificado las clasificaciones y esa toma de decisiones terapéuticas: receptores de estrógenos (RE), receptores de progesterona (RPg) y  HER2/neu, etc. Las células que tienen alterada la expresión del receptor se cataloga como positiva. Esta información es muy importante para decidir el tratamiento.

Hasta el descubrimiento de estos marcadores, hacíamos el diagnostico de carcinoma de mama (ductal, lobulillar, otros). Actualmente, con esos marcadores, lo dividimos en cuatro tipos moleculares: Subtipo basal /triple negativo (agresivo, alto grado histológico); Subtipo HER2+:  altamente agresivo, alto grado histológico;  Subtipo Luminal A: más común y menos agresivo, buen pronóstico; Luminal B:  peor pronóstico que el A. Ellos van a definir nuestras líneas de actuación.

El tratamiento del cáncer de mama es locoregional con Cirugía y Radioterapia, y sistémico con Quimioterápia y Hormonoterápia. La cirugía ha sido la piedra angular en el tratamiento del cáncer de mama, si un tumor no era quirúrgico, no existían alternativas. El manejo de la enfermedad, está relacionado con el conocimiento de que tenemos de ella, y  el conocimiento se asocia con la “ciencia” de la época en que nosotros ejercemos. En la época de Halsted (1897) y hasta mediados del siglo XX el tratamiento quirúrgico era agresivo, mutilante. El tratamiento sistémico prácticamente no existía.

El conocimiento de la historia natural del cáncer de mama, el diagnóstico precoz, así como el conocimiento actual de la biología del tumor,  ha conllevado a unos cambios importantes en las técnicas quirúrgicas, beneficiosos para el tratamiento integral del cáncer de mama. Si el tratamiento conservador revolucionó la cirugía de la mama, el ganglio centinela ha revolucionado la cirugía de la axila. Si el ganglio centinela estaba afectado se practicaba linfadenectomia y si no lo estaba, no. Pero todavía la evolución progresa, actualmente hay Unidades de Patología Mamaria que bajo estricto protocolo, no practican linfadenectomia  si existen uno o dos ganglios afectados.

En los estadios iniciales del cáncer de mama, la cirugía conservadora es el tratamiento correcto y asociado a la radioterapia, pueden controlar la enfermedad en la gran mayoría de los casos. A pesar de esto, alrededor de un 30% de las pacientes finalmente fallecerá debido a la diseminación de la enfermedad. Por tanto el tratamiento loco-regional, no es suficiente, debemos seleccionar aquellos casos que aun siendo lesiones de bajo potencial de agresividad metastatizan y necesitan un tratamiento sistémico con quimioterapia y/o hormonoterapia. Dentro de los progresos de investigación de los últimos años, cuando el marcador HER2 es positivo se hace tratamiento selectivo con Trastuzumab.

Actualmente se están utilizando plataformas genómicas para toma decisiones en el tratamiento, si debe incluirse o no la quimioterapia. Estas excluyen casos que podrían ser sobretratados e incluye otros que necesitan tratamiento sistémico: Oncotype DX, MammaPrint y Mammostrat. Una adecuada clasificación de estos pacientes evitaría  la toxicidad de estos tratamientos y de forma secundaria disminuiría los costos de los mismos.

Continuemos mejorando creando dinámicas Unidades de Mama, formación de profesionales. Continuemos mejorando con la investigación de nuevos y mejores medios diagnósticos. Continuemos sensibilizando a las mujeres y motivando  la participación. Necesitamos el apoyo de la administración. El cáncer de mama se puede curar en un porcentaje muy elevado de casos, haciendo una prevención secundaria adecuada, con una búsqueda precoz de la lesión.

Si se sigue luchando e investigando, el cáncer de mama llegará a ser un puro problema médico, una simple enfermedad crónica.

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